Como a gestão de custos na saúde pode dar certo?
Embora tenha havido avanços significativos ao fornecer aos médicos da linha de frente informações de qualidade, esses ainda não possuem as ferramentas de que precisam para desempenhar um papel ativo no controle dos custos na saúde. Até o momento, apenas foram realizados pequenos passos na maioria dos sistemas de cuidados de saúde (por exemplo, clarificando os custos de testes específicos) e novos sistemas de análise clínica que oferecem melhores informações sobre custos e eficiência geralmente não estão integrados no cuidado clínico do dia-a-dia.
Pior ainda, as discussões nas organizações de cuidados à saúde sobre como aumentar o "valor geral" muitas vezes degeneram em conversas sobre redução de custos, com os participantes esquecendo que entregar valor significa melhorar os resultados e reduzindo os custos.
No Brasil, o que se mais vê é o caos que o maravilho sistema único de saúde tornou-se. Eu, posso afirmar que devo a minha vida ao SUS, pois por ele fui socorrido quando sofri um grave acidente de bicicleta. Se não fosse os protocolos de vaga-zero e uma competência fora do comum da equipe de médicos, não estaria escrevendo esse blog. Desse modo, escrevo para dar a minha contribuição, por menor que seja, as discussões de custos na área da saúde.
Como entender a gestão de custos na saúde com boas fontes?
Para falar sobre o assunto, recorro à um artigo publicado pelo IHI (Institute for Health Improvement) na Harvard Business Review de Outubro de 2017. Essa instituição, que tive a honra de participar como faculty aqui no Brasil, tem um papel importantíssimo na área.
Em 2016, o Scottish National Health Service (NHS Scotland) testou uma abordagem para a melhoria de valor que levava em conta o custo e a qualidade e transformou a gestão de valor em tarefa básica do gerente de pontos de atendimento. O valor deixou de ser uma iniciativa lateral ou algo impulsionado unicamente por líderes de alto nível e executivos.
A abordagem geral incluiu três elementos fundamentais:
- um método simplificado para entender a qualidade, custo e capacidade da força de trabalho semanalmente
- um sistema de gerenciamento visual para apresentar e analisar esses dados regularmente, envolvendo toda a equipe e vinculando medidas a esforços ativos e em andamento para melhorar o custo e a qualidade
- um método de comunicação diário de ponto de atendimento para apoiar a melhoria contínua por meio de práticas como coaching pessoal em melhoria
Como o teste de gestão de custos na saúde foi feito?
A abordagem foi testada por piloto em duas etapas sucessivas durante um período de um ano no Raigmore Hospital, o maior hospital da região das Highlands da Escócia. Os métodos foram testados em uma única unidade médica respiratória no estágio 1, em seguida, implementados em quatro unidades cardíacas no estágio 2, e agora estão sendo lançados em todo o hospital no estágio 3. Em cada estágio sucessivo, os resultados começaram a surgir dentro de dois a seis meses do início do teste. Um planejamento de estágio inicial está em andamento para introduzir os métodos em outras regiões da Escócia, a partir de 2018.
Quais as ferramentas de gestão de custos na saúde?
As ferramentas a seguir constituem os blocos de construção básicos do sistema de custos na saúde.
A Caixa de Pontuação
As equipes de ponto de atendimento usam uma "pontuação de caixa" que reúne um conjunto parcimonioso de três categorias de medidas em uma única página:
- Cinco ou seis medidas de desempenho (métricas de qualidade, como duração da estadia ou taxas de readmissão) mostram o desempenho do nível de unidade em relação aos objetivos estratégicos da organização.
- As medidas da capacidade da equipe rastreiam explicitamente o cuidado direto (tempo gasto com o paciente), cuidados indiretos (tempo gasto em tarefas que não enfrentam o paciente) e tempo disponível da equipe (o restante).
- As medidas financeiras relatam os custos variáveis que são divididos por algumas grandes categorias (incluindo suprimentos, medicamentos e pessoal), além de medidas de receita e margem.
A equipe clínica trabalha em conjunto com equipe de finanças e medição de qualidade para atualizar esta caixa por semana.
O conselho de administração visual
Isso liga a pontuação da caixa a um pequeno conjunto de projetos de melhoria direcionados. O quadro mostra apresentações gráficas (gráficos de execução) das métricas-chave derivadas da pontuação da caixa, permitindo que as equipes de linha de frente monitorem o desempenho ao longo do tempo, identifiquem lacunas importantes no desempenho e descrevam iniciativas locais baseadas em projetos para melhorar o custo ou a qualidade do sistema local.
As equipes geralmente selecionam cinco ou seis medidas da pontuação da caixa para análise posterior. A equipe apresenta um gráfico de execução para a medida abaixo da pontuação da caixa, uma análise de Pareto mostrando principais fatores de variação e cartas utilizadas nos projetos para melhorar o desempenho.
Uma de rotina de comunicação pessoal
Uma abordagem de gerenciamento-comunicação é usada para integrar essas ferramentas no trabalho diário e envolver a equipe local no acompanhamento contínuo do desempenho e implementar melhorias para reduzir custos, aumentar a qualidade e utilizar melhor a capacidade do pessoal.
Isso inclui a realização de pequenos intercâmbios diários de equipe e acúmulos semanais mais completos em torno do conselho de administração visual para atualizar a pontuação da caixa, avaliar medidas (incluindo os fatores que contribuem para o desempenho), discutir projetos de melhoria e abordar quaisquer barreiras para o progresso. Juntos, essas ferramentas e abordagens de gerenciamento capacitam as equipes de linha de frente a utilizar informações do fluxo contínuo de dados, priorizar logicamente a implementação de iniciativas específicas e oferecer melhorias mais sustentáveis.
A implementação da abordagem incluiu coaching sobre os fundamentos do trabalho de melhoria (métodos de PDSA), ajudar a montar o escore da caixa inicial, coaching durante os intercâmbios semanais iniciais da equipe na frente do quadro visual e aconselhamento sobre projetos de melhoria individual decorrente da análise de desempenho. Após um período inicial, as capacidades locais de coaching e facilitação foram desenvolvidas no Hospital Raigmore para facilitar a disseminação e ampliação da abordagem em todo o sistema.
Como estão os resultados da gestão de custos na saúde?
Até agora, os resultados são promissores. A unidade respiratória - a primeira unidade piloto, que começou a trabalhar vários meses antes dos outros - viu uma redução nas quedas dos pacientes; melhoria da satisfação do pessoal (com quase todos os funcionários constantemente autodenunciando-se como satisfeitos no trabalho todos os dias); e um declínio de 15,1% no custo por paciente. As reduções de custos foram devidas ao aumento da produtividade, juntamente com reduções nos desperdícios de medicamentos e custos diários de enfermagem.
Outras equipes também viram progressos. A unidade de intensidade cardíaca tem menos admissões inadequadas - garantindo que camas e recursos de alta intensidade estejam disponíveis para pacientes que realmente precisam deles. Outra unidade eliminou desperdícios de medicamentos e mudou sua abordagem geral para materiais de estocagem, como balões de angioplastia (por exemplo, tornando as versões mais baratas mais facilmente acessíveis aos funcionários do que versões mais caras).
O laboratório de cateterismo cardíaco começou a reduzir os períodos de inatividade quando o laboratório estava ocupado, mas não estava operando (devido à falta de disponibilidade de médicos ou pacientes), atendendo à demanda de serviços processuais eletivos na comunidade. Finalmente, uma unidade médica identificou e começou a abordar os problemas das altas taxas de quedas, o que resultava em aumento da duração da estadia e custos correspondentes.
Quais as lições aprendidas sobre os custos na saúde?
Este teste no NHS Scotland ensinou várias lições sobre a abordagem de gerenciamento de custos em um ambiente de cuidados à saúde. Primeiro, os líderes do ponto de atendimento, se munidos com informações sobre custos e qualidade, podem melhorar ambos.
Em segundo lugar, os líderes fortes do ponto de cuidado determinam o sucesso ou o fracasso. Cada equipe deve ter dois líderes que se apropriam desse trabalho. Pelo menos uma enfermeira sênior, ou com um papel semelhante, precisará garantir atualizações de dados e esforços de melhoria da liderança ao trabalhar para envolver outros funcionários. Outro líder deve apoiar o primeiro líder, facilitando momentos difíceis quando o outro líder está ausente.
Em terceiro lugar, muitos sistemas de saúde pensam que um sistema de gerenciamento de custos com informações em tempo aproximado exigirá uma sofisticada capacidade de análise de dados. Não é necessário. Análises sofisticadas geralmente superam a capacidade da linha de frente para fazer melhorias.
O que é necessário são dados acionáveis: apenas informações suficientes sobre o custo, fornecidas em tempo aproximado para que a equipe possa atuar sobre os dados e fazer melhorias. Os dados de dois a três meses de idade desafiam a memória humana e dificultam muito as mudanças úteis. A colaboração com dados e pessoal financeiro pode tornar viáveis as atualizações semanais sem trabalho adicional significativo. Automatizar a coleta de dados e relatórios é necessária, para implementar a abordagem em todo o hospital completo e, em última instância, em todo o sistema de saúde.
Em quarto lugar, muitas equipes clínicas esperam um foco nos custos para alienar ou desmoralizar a equipe e desligar os médicos. Esse não é o caso. De fato, o pessoal das unidades iniciais apresentou maior satisfação no trabalho ao ganhar mais controle sobre seu desempenho financeiro e estava menos sujeito ao que eles percebiam como medidas arbitrárias de austeridade.
O buy-in e o suporte do médico foram obtidos por meio de um foco na melhoria do desempenho clínico nas unidades de serviço. Isso resultou em menos quedas, melhor aderência aos cuidados baseados em diretrizes e menos instâncias de pacientes sendo admitidos nas unidades de serviço erradas (por exemplo, pacientes de rotina para cuidados intensivos ou pacientes cirúrgicos em uma enfermaria médica).
Em quinto lugar, o buy-in executivo significa que deve haver um quadro de gerenciamento visual de nível executivo, caixa de pontuação e huddles. Este painel executivo deve desenhar a partir das placas de gerenciamento visual de nível unitário, criando um sistema consistente e coerente de gerenciamento de desempenho.
Como essas técnicas podem gerenciar os custos na saúde?
Acima de tudo, esses métodos oferecem às equipes de ponto de atendimento um poderoso conjunto de ferramentas para identificar tendências, gerenciar custos, aumentar a eficiência e utilizar melhor a capacidade do pessoal. As equipes engajadas no Hospital Raigmore sentiram um novo senso de empoderamento desde a introdução desta abordagem. Alguns participantes dizem que, sem a abordagem de gestão de custos, nunca teriam compreendido claramente a forma como o dinheiro é gasto ou a oportunidade de fazer algo a respeito.
Líderes no sistema de saúde ao qual o hospital pertence concordam que um dos benefícios mais significativos do método incluiu comunicação multidisciplinar aprimorada e resolução de problemas. "Nós passamos de debates estéreis sobre excessos de orçamento com base em informações desatualizadas para discussões dinâmicas sobre a redução dos custos da semana que vem com base na informação desta semana", diz Nick Kenton, diretora de finanças de toda a diretoria durante o roteiro do projeto inicial.
Muitas vezes, os esforços de melhoria de valor começam no nível conceitual na organização ou com medidas de austeridade abrangentes. Embora essas etapas possam ser efetivas às vezes, elas têm consequências e podem não ser as soluções mais rápidas ou mais sustentáveis para as pressões financeiras que são amplamente sentidas em todos os sistemas de saúde do mundo. Os métodos de gerenciamento de valor descritos aqui criaram sistemas sustentáveis que englobam mais o pessoal clínico e devem servir como um passo fundamental, já que as organizações de cuidados de saúde do Reino Unido, dos Estados Unidos e de outros países como o Brasil, trabalham para oferecer melhores cuidados a um custo menor.
