Influenciados pelo trabalho de Womack e Jones, define-se Lean Healthcare, ou o Lean na saúde, como:
“O compromisso cultural de uma organização de aplicar o método científico ao projeto, execução e aprimoramento contínuo ao trabalho entregue por equipes, levando a uma mensuração de melhor valor para pacientes e outras partes interessadas.” Lean é um sistema operacional composto de 6 princípios que constituem a dinâmica essencial do gerenciamento Lean. Faltar em qualquer um desses princípios é perder todo o potencial do Lean para beneficiar as partes interessadas da organização. (Mayo Clin Proc. n January 2013;88(1):74-82).
Neste artigo vamos explorar os três primeiros princípios Lean, apresentando-os e trazendo um exemplo prático de como funcionam. Os três últimos princípios serão trazidos na segunda parte deste artigo, linkada no final deste texto.
Princípio 1: O Lean é uma atitude de melhoria contínua
A melhoria contínua tem sua base em um princípio introduzido por Shewhart e refinado pelo pioneiro da melhoria da qualidade, Edwards Deming. O Deming Cycle é a base do Plan-Do-Study-Act (PDSA), um princípio central do Lean.
A abordagem PDSA é um método científico aplicado ao trabalho diário: começa com a definição de uma hipótese explícita e mensurável sobre como um processo pode ser melhorado, seguida do teste objetivo das hipóteses, e, se ocorrer uma melhoria, o processo aperfeiçoado torna-se o “trabalho padrão” até que se possa demonstrar um novo melhoramento adicional.
O pessoal de saúde está familiarizado com o método científico na forma de estudos controlados do tipo duplo-cego para testar novos tratamentos. O Lean usa a mesma abordagem básica para medir se o novo processo B é superior ao processo A.
Para o Lean se apoderar de uma organização e transformar sua cultura em melhoria contínua, a gerência sênior deve passar seu papel de solucionador de problemas para aqueles que estão mais próximos dos problemas a serem resolvidos, beneficiando-se do conhecimento focal do processo, para lhes dar experiência prática no uso de métodos Lean e para ver em primeira mão a melhoria de desempenho e o trabalho em equipe, promovendo uma atitude que existe e que provavelmente pode ser melhorada.
Os membros da equipe clínicos e não clínicos que receberem incentivo, treinamento e tempo para fazer melhorias significativas em como o trabalho é feito, provavelmente não desejarão recuar para um período anterior, quando o esforço formalizado para melhorar os processos existentes estava fora de seu domínio de responsabilidade.
À medida que os membros da equipe ganham confiança em suas habilidades de resolução de problemas, ao testemunharem mudanças positivas, é provável que o impulso para ainda mais trabalho de melhoria seja construído.
Isso é o Lean no seu melhor: os funcionários continuam a elevar os padrões, a organização torna-se cada vez mais inovadora, mais funcionários querem estar diretamente envolvidos e uma atitude de melhoria contínua torna-se a força motriz por trás de todo o trabalho.
Exemplo do princípio na prática:
No St. Jude Medical Center, em Fullerton, Califórnia, uma equipe reconheceu um problema significativo no agendamento de consultas de radiologia. O tempo médio de espera no telefone era de 20 minutos, e depois do projeto, essa espera teve uma queda de 17% a 20%.
Um processo baseado no PDSA conhecido como um evento de melhoria rápida levou a mudanças que incluem uma reunião da equipe todas as manhãs para monitorar e discutir as métricas de tempo de espera, volume de chamadas e queda da taxa de chamadas, entre outros tópicos. A equipe soluciona problemas do dia anterior e antecipa problemas para o próximo dia.
A qualquer momento durante o dia, qualquer membro da equipe pode ligar para o grupo se surgirem problemas de desempenho. Esse grupo permite que a equipe identifique e resolva problemas rapidamente. O volume total de chamadas aumentou, enquanto o tempo de espera diminuiu para menos de 1 minuto e a taxa de chamadas perdidas para menos de 3%, sem aumento de funcionários.
Princípio 2: Lean é criação de valor
Os cuidados de saúde são para pacientes; os recursos de cuidados de saúde, direta ou indiretamente, devem ser usados para beneficiar os pacientes. O objetivo subjacente do Lean na saúde é melhorar o valor para os pacientes. Ao fazê-lo, deve-se também beneficiar outras partes interessadas na área da saúde.
Menos erros de medicação, menos infecções concomitantes, menos tempo de enfermaria longe do leito, troca de sala cirúrgica mais rápida, melhor comunicação da equipe de atendimento sobre os pacientes e tempo de resposta mais rápido para casos de emergência são objetivos que não beneficiam apenas pacientes, mas também médicos, enfermeiros, organizações de saúde, financiadores e a comunidade.
O valor dos cuidados de saúde foi concebido como: resultados de saúde por dólar gasto e resultados por dólar gasto ao longo do tempo. Os pacientes, no entanto, geralmente enxergam o valor de forma mais ampla como benefícios recebidos pelos ônus sofridos.
Os encargos incluem custos monetários e custos não monetários. A conceituação de valor dos benefícios versus ônus inclui resultados médicos e custos financeiros, mas se estende além desses para incluir também as percepções dos pacientes sobre a experiência geral de assistência médica.
A sensibilidade de um clínico em responder a perguntas de pacientes, uma operação que começa no horário certo e uma instalação médica tranquila e relaxante podem ser auxiliares no resultado médico, mas eles ainda podem ser importantes para a avaliação de valor dos pacientes. Por outro lado, a insensibilidade de um clínico, a operação atrasada e a instalação médica que aumenta o estresse podem representar uma carga não monetária significativa para os pacientes em sua avaliação de valor.
Medir a melhoria nos processos devido às intervenções Lean deve, idealmente, abranger um efeito de benefícios versus cargas sobre todos os stakeholders afetados. Quem é afetado pelos processos alterados e de que maneira? Os benefícios aumentam? As cargas diminuem? Essas são as perguntas que a medição robusta do Lean deve responder.
Mapa de Fluxo de Valor
Mapas de fluxo de valor são uma ferramenta Lean usada para distinguir entre etapas discretas em um processo que contribui ou não com valor. Uma equipe próxima ao trabalho cria um mapa visual de cada etapa de um processo existente para melhor entendê-lo (ou seja, o estado atual). Claramente entender o estado atual é essencial para melhorá-lo, e criar uma representação detalhada do processo facilita a compreensão.
Um mapa de fluxo de valor difere de outro mapeamento por combinar fluxo de informação e fluxo de material e de pessoas; isso permite que a equipe veja com mais clareza o estado atual de um sistema complexo e oferece um roteiro para melhorias. Ao estudar um mapa de fluxo de valor, a equipe pode fazer perguntas como: "Por que fazemos isso?". "Um paciente estaria disposto a pagar por essa parte do processo se tivesse escolha?" “Há alternativa mais eficiente ou eficaz? ”“Quais etapas do processo são mais vulneráveis a erros?”.
O mapeamento do fluxo de valor requer atenção aos detalhes; cada etapa discreta em um processo deve ser capturada no mapa. Lean é primariamente sobre “se especializar nos pormenores”, ou seja, realizar muitas tarefas pequenas de forma melhor e criar valor por meio do efeito cumulativo das pequenas melhorias. Ao começa um projeto Lean, é interessante criar uma sala de conferências que contenham um grande e detalhado mapa da experiência do paciente durante uma internação hospitalar.
Exemplo do princípio na prática:
Nos serviços operatórios de 8 hospitais membros da Corporação de Saúde e Hospitais da cidade de Nova York, a gerência reconheceu a necessidade de uma infraestrutura diferente para apoiar a melhoria. Para engajar equipes interdisciplinares de funcionários da linha de frente na aplicação de ferramentas Lean, um professor externo treinou facilitadores internos de Lean em cada local para planejar e liderar eventos de melhoria.
Essas equipes procuraram reduzir as transferências e as etapas dos testes pré-cirúrgicos, aumentar o tempo de início dos primeiros casos, reduzir o tempo de resposta entre os casos e reduzir o desperdício na pesquisa de materiais e a possibilidade de erros causados por estoques mal gerenciados. Antes dos eventos de melhoria, o facilitador e os gerentes da área coletavam dados para estudar as etapas do processo, os tempos de ciclo e fluxo e as transferências, e ainda elaboravam declarações de problemas.
Durante os eventos de melhoria rápida de 4 ou 5 dias, as equipes revisaram o problema; mapearam o estado atual e futuro; descreveram o estado ideal (perfeição) e analisaram a lacuna entre o estado atual e o estado alvo; desenvolveram, testaram e implementaram soluções de sucesso e, por fim, elaboraram as métricas necessárias para confirmar a conquista do estado alvo.
Os resultados da primavera de 2012, gerados a partir de eventos de melhoria ocorridos entre 2009 e 2011 nesses oito hospitais, incluem:
- A porcentagem de inícios no prazo aumentou de uma linha de base de 50% do total para uma média de 70%;
- O número de casos em sala de operação por mês aumentou de uma linha de base de 329 para uma média de 351;
- O tempo de resposta da sala cirúrgica diminuiu de uma média de 60 minutos para menos de 40 minutos;
- A porcentagem de casos reprogramados devido ao início tardio diminuiu de uma média de 21% para uma média de 4,4% do total de casos;
- Cancelamentos de cirurgia no mesmo dia diminuiu de 7% para menos de 3% do total de casos.
Princípio 3: Lean é unidade de propósito
Como as organizações de saúde são sistemas complexos, é difícil para a equipe saber quais são as tarefas mais importantes. Executado corretamente, o Lean esclarece as prioridades e orienta o pessoal no trabalho de melhoria de acordo com isso. O trabalho lean é um trabalho focado; prioridades governam o investimento de recursos de melhoria.
Uma das principais funções de gerenciamento sênior no Lean é priorizar e comunicar claramente um pequeno número de categorias de metas estratégicas que são relevantes para toda a organização e que prometem fortalecer a organização e criar valor para as partes interessadas. Idealmente, todos os projetos de melhoria Lean se encaixam nesse marco estratégico.
Projetos específicos de melhoria (o "como") levam a organização adiante em suas categorias de metas priorizadas (o "o quê"). A administração usa um processo chamado “catchball”. Do diretor executivo ao supervisor de linha de frente, uma série de conversas ocorre constantemente. Essas conversas são documentadas em uma única folha de papel e alteradas a cada vez que as ideias de diferentes membros da equipe são reunidas.
Na folha única (chamada A3 simplesmente por indicar o tamanho do papel), as condições atuais e de fundo são documentadas para a estratégia em estudo. Uma declaração de estratégia é desenvolvida e as metas são estabelecidas. As oportunidades no mercado que a estratégia está tentando resolver são identificadas e contramedidas são sugeridas.
Finalmente, um plano é estabelecido. Por meio do processo de catchball, não é incomum ter rascunhos do A3, indicando que muitas pessoas estiveram envolvidas na definição da nova estratégia. Essa comunicação para frente e para trás na organização gera consenso, compreensão e engajamento em torno das prioridades. Organizações enxutas geralmente usam o termo simbólico “norte verdadeiro” e a expressão visual para comunicar e reforçar as prioridades estratégicas.
A estrutura do norte verdadeiro coloca o paciente no meio de um triângulo e as categorias de objetivos estratégicos nas pontas. Duas métricas são usadas para medir o progresso de cada categoria de meta e uma é exclusiva para o paciente, que é o índice de fidelidade do cliente. Esse quadro específico aparece nos quadros de trabalho de melhoria em praticamente todos os departamentos e unidades do sistema de hospitais, clínicas e escritórios administrativos.
As várias equipes que realizam eventos de 4 dias de melhoria rápida todas as semanas, mostram como seu trabalho suporta a estrutura do norte verdadeiro no dia 5, quando apresentam seus resultados em uma reunião de funcionários chamada “Report”.
Exemplo do princípio na prática:
O St. Jude Medical Center definiu seu norte verdadeiro como “Cuidado Perfeito, Comunidades Mais Saudáveis e Encontros Sagrados”. O Perfect Care é traduzido em iniciativas e métricas específicas para áreas de pacientes internados, ambulatoriais e de apoio. O foco do Perfect Care no cuidado crítico é a eliminação da pneumonia adquirida no ventilador.
Antes de conduzir um evento de melhoria rápida, a equipe de cuidados críticos acreditava que eles estavam fazendo todo o possível para evitar a pneumonia adquirida pelo ventilador. O evento mostrou o contrário, e a equipe implementou uma placa de gerenciamento visual fora de cada sala de um paciente que recebia assistência ventilatória.
Nesta placa, os ímãs vermelhos e verdes são acionados a cada 2 horas à medida que riscos evitáveis são detectados. Essa técnica permite que a equipe determine rapidamente se alguma medida evitável foi perdida. A equipe de atendimento se reúne regularmente para revisar evidências clínicas e discutir quaisquer erros nas medidas evitáveis.
A unidade de cuidados intensivos não apresentou casos evitáveis de pneumonia adquirida no ventilador por mais de três anos desde o momento em que foi escrito o propósito em torno de uma métrica do norte verdadeiro.
Quer conhecer os outros três princípios?
Leia a segunda parte deste blog clicando aqui.
Referência:
TOUSSAINT, John S.; BERRY, Leonard L. The Promise of Lean in Health Care. Mayo Clinic Proceedings, [s. l.], v. 88, ed. 1, p. 74-82, 1 jan. 2013. Disponível em: https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S002561961200938X?returnurl=https:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS002561961200938X%3Fshowall%3Dtrue&referrer=. Acesso em: 3 jun. 2018.
