Cinco Porquês: Os experimentos de Ohno e a origem
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08 de janeiro de 2016

Última atualização: 25 de janeiro de 2023

Cinco Porquês: Os experimentos de Ohno e a origem

Qual é a origem dos Cinco Porquês?


Sakichi Toyoda, um dos pais da revolução industrial japonesa, desenvolveu a técnica na década de 1930. Ele era um industrial, inventor e fundador da Toyota Industries. Seu método, cinco porquês, tornou-se popular na década de 1970, e a Toyota ainda o usa para resolver problemas hoje.


A Toyota tem uma filosofia de "ir e ver". Isto significa que a tomada de decisão se baseia numa compreensão aprofundada do que realmente está acontecendo no chão de fábrica, e não no que alguém em uma sala de reuniões pensa que poderia estar acontecendo.


A técnica de Cinco porquês é verdadeira para esta tradição, e é mais eficaz quando as respostas vêm de pessoas que possuem experiência prática do processo que está sendo examinado. É notavelmente simples: quando ocorre um problema, você detalha sua causa raiz perguntando "por quê?" cinco vezes. Então, quando uma contramedida se torna aparente, você segue para evitar que o problema seja repetido.



Os Cinco porquês usam "contramedidas", em vez de soluções. Uma contramedida é uma ação ou conjunto de ações que procuram evitar que o problema surja novamente, enquanto uma solução pode apenas tentar lidar com o sintoma. Como tal, as contramedidas são mais robustas e provavelmente evitarão que o problema se repita.

Como Taiichi Ohno observou a técnica?


Taiichi Ohno, engenheiro da Toyota, realizou visitas por Detroit de modo a conhecer a forma com que se dava a produção em massa nas grandes montadoras americanas. De volta ao território japonês, fez uma série de experimentos que serviram para embasar o modelo de produção enxuta:




  • Agrupar os trabalhadores em equipes, com um líder de equipe no lugar do supervisor. Cada equipe era responsável por um conjunto de etapas de montagem e uma parte da linha, e se pedia para que trabalhassem em grupo, executando o melhor possível as operações necessárias. O líder da equipe, além de coordená-la, realizava tarefas de montagem; particularmente, substituía trabalhadores eventualmente faltantes – conceitos inéditos às fábricas, acostumadas à produção em massa.

  • Atribuir à equipe as tarefas de limpeza, pequenos reparos de ferramentas e controle de qualidade.

  • Ao atingir um nível de funcionamento satisfatório para as equipes, Ohno experimentou reservar periodicamente um horário para a equipe sugerir, em conjunto, melhorias para o processo.

  • Ohno concluiu que a prática de não consertar os erros no momento em que eles eram detectados, para não interromper a linha de montagem, fazia com que os defeitos se multiplicassem ao final da produção. Colocou, então, uma corda sobre cada estação de trabalho, instruindo os trabalhadores a imediatamente pararem a linha de montagem caso surgisse um problema que não conseguissem solucionar. Toda a equipe de produção iria, então, trabalhar naquele problema.

  • Ohno instituiu um sistema de solução de problemas denominado “os cinco porquês”. Os trabalhadores foram instruídos a remontar sistematicamente cada erro até sua derradeira causa, perguntando “por quê?” a cada nível do problema descoberto. Deveriam, então, encontrar uma solução para que o problema não ocorresse mais.


Quando usar os Cinco porquês?


Você pode usar Cinco porquês para solução de problemas, melhorar a qualidade e eliminar problemas, mas é mais eficaz quando usado para resolver problemas simples ou moderadamente difíceis.


Você precisa ter mais cuidado ao enfrentar problemas complexos ou críticos. Cinco porquês podem levá-lo a perseguir uma única causa, ou um pequeno número de causas, de indagação quando pode haver múltiplas causas. Em casos como estes, um método mais abrangente, como Análise de Causa e Efeito ou Modo de Falha e Análise de Efeitos, pode ser mais efetivo.


Esta técnica simples, no entanto, muitas vezes pode direcioná-lo rapidamente para a(s) raiz (s) de um problema. Assim, sempre que um sistema ou processo não está funcionando corretamente, experimente utilizá-lo antes de embarcar em uma abordagem mais aprofundada.


A simplicidade desta ferramenta também oferece uma grande flexibilidade e combina bem com outros métodos e técnicas, como uma Análise de Causa Raiz. Muitas vezes, ele é associado ao Lean Manufacturing, onde é usado para identificar e eliminar os desperdícios. Também é usado na fase de análise da metodologia de melhoria da qualidade Six Sigma.



Como usar Cinco Porquês?


O modelo segue um processo muito simples de sete etapas:



Passo 1. Montar uma equipe


Reúna pessoas que estão familiarizadas com o detalhe do problema e com o processo que você está tentando consertar. Inclua alguém para agir como um facilitador, para manter a equipe focada na identificação de contramedidas efetivas.



Passo 2. Definir o problema


Se puder, observe o problema em ação. Discuta com sua equipe e escreva uma breve e clara declaração de problema em que todos concordam. Por exemplo, "Equipe A não está cumprindo seus objetivos de tempo de resposta" ou "A versão de software B resultou em muitas falhas de reversão".


Então, escreva sua declaração em um quadro branco, deixando espaço suficiente em torno dele para escrever suas respostas à pergunta repetida, "Por quê?"



Passo 3. Perguntar o Primeiro "Por quê?"


Pergunte à sua equipe por que o problema está ocorrendo. (Por exemplo, "Por que a equipe A não cumpre seus objetivos de tempo de resposta?")


Perguntar "por quê?" soa simples, mas respondê-lo requer pensamento e aplicação inteligente. Procure respostas que são fundamentadas de fato: elas devem levar em conta, coisas que realmente aconteceram - não adivinhe o que poderia ter acontecido.


Isso impede que os Cinco porquês se tornem apenas um processo de raciocínio dedutivo, que pode gerar um grande número de causas possíveis e, às vezes, criar mais confusão à medida que você persegue problemas hipotéticos.


Os membros da sua equipe podem apresentar um motivo óbvio, ou vários plausíveis. Registre suas respostas, sua declaração de problema com frases sucintas, em vez de palavras únicas ou declarações longas. Por exemplo, dizer que "o volume de chamadas é muito alto" é melhor do que um vago "sobrecarregado".



Passo 4. Pergunte "Por quê?" Mais quatro vezes


Trabalhe sequencialmente ao longo de uma das respostas que você gerou na Etapa 3, peça mais quatro "porquês" em sucessão. Enquadre a questão em resposta e a grave. Continue até ter respondido todas.



Passo Cinco. Saiba quando parar


Você terá revelado a natureza da raiz ao perguntar "por que” e não produzir mais respostas úteis. Uma contramedida apropriada ou mudança de processo deve então se tornar evidente. (Como dissemos anteriormente, se você não tem certeza se você descobriu a verdadeira causa raiz, considere usar uma técnica de resolução de problemas mais profunda, como Análise de Causa e Efeito, Análise de Causa Raiz ou FMEA).


Se você identificou mais de um motivo na Etapa 3, repita este processo para os diferentes ramos de sua análise até chegar a uma causa raiz para cada um.



Etapa 6. Endereçar a causa raiz


Agora que você identificou pelo menos uma verdadeira causa raiz, você precisa discutir e concordar sobre quais contramedidas evitarão que o problema se repita.



Passo 7. Monitorar suas ações


Fique atento à forma como efetivamente suas contramedidas eliminam ou minimizam o problema inicial. Talvez seja necessário alterá-los ou substituí-los por algo diferente. Se isso acontecer, seria sensato repetir o processo Cinco porquês para garantir que você identificou a causa raiz correta.



Quais são os pontos chave dos Cinco porquês?


A estratégia Cinco porquês é uma ferramenta simples e eficaz para descobrir a raiz de um problema. Você pode usá-lo em solução de problemas e iniciativas de melhoria da qualidade.


Comece com um problema e pergunte "por que" está ocorrendo. Certifique-se de que sua resposta está fundamentada de fato, então pergunte "por que" novamente. Continue o processo até chegar à causa raiz do problema, e você pode identificar uma contramedida que o impede de se repetir.


Tenha em mente que este processo de questionamento é mais adequado para problemas simples ou moderadamente difíceis. Problemas complexos podem se beneficiar de uma abordagem mais detalhada (embora usando Cinco Porquês ainda lhe dará informações úteis).



Cinco porquês e os Experimentos


Quando os experimentos se iniciaram, a linha de produção parava constantemente, levando ao desânimo dos trabalhadores. Porém, conforme estes foram adquirindo experiência, identificando e corrigindo permanentemente os erros, e compreendendo as razões que levavam às falhas, o número de erros caiu paulatinamente, levando a níveis bastante elevados de produtividade.


A quantidade de reparos necessários antes da liberação da fábrica caiu drasticamente, ao mesmo tempo em que cresceu a qualidade como um todo dos veículos. A filosofia Toyota tem o mérito de perceber que, por mais criterioso que seja o controle de qualidade que vise unicamente a não permitir que produtos defeituosos cheguem às mãos do cliente, à medida que cresce o grau de complexidade dos automóveis, torna-se ainda mais difícil a inspeção final. Desta forma, o método mais eficiente de se verificar a existência de defeitos de fabricação ou montagem é a realização deste procedimento durante a operação de montagem.


Outro problema eliminado pela Toyota, devido ao balanceamento do fluxo produtivo (heijunka) e ao sistema de produção puxada foi o excesso de estoques (desperdício de superprodução) e as paradas de montagem devido à falta de matéria-prima (falha de planejamento). Abordados no Green Belt e Black Belt.


Virgilio F. M. dos Santos

Virgilio F. M. dos Santos

Sócio-fundador da FM2S, formado em Engenharia Mecânica pela Unicamp (2006), com mestrado e doutorado na Engenharia de Processos de Fabricação na FEM/UNICAMP (2007 a 2013) e Master Black Belt pela UNICAMP (2011). Foi professor dos cursos de Black Belt, Green Belt e especialização em Gestão e Estratégia de Empresas da UNICAMP, assim como de outras universidades e cursos de pós-graduação. Atuou como gerente de processos e melhoria em empresa de bebidas e foi um dos idealizadores do Desafio Unicamp de Inovação Tecnológica.