O Poka Yoke surgiu nos anos 1960, quando Shigeo Shingo engenheiro industrial da Toyota, liderava a produção. Não havia um dia em que ele não se deparasse com falhas humanas, que resultavam em produtos defeituosos: e, por isso, não havia um dia em que não ficasse irritado. Diante disso, Shingo começou a desenvolver técnicas que, por vingança, chamou de Baka (“idiota”, em japonês) Yoke (“à prova de”), o que dispensa traduções. Aos poucos, porém, as técnicas foram aprimoradas, se provaram profundamente eficazes e ganharam aderência. Por isto, a abordamos em nossas certificações Green Belt, Black Belt e Master Black Belt.
Em 1963, um funcionário da Arakawa Body Company recusou-se a utilizar o mecanismo criado por ser ofensivo. Assim, o termo foi alterado para Poka Yoke, que significa “à prova de erro” ou, mais literalmente evitando (yokeru) erros involuntários (poka). Idealmente, poka yoke tem como missão garantir que as condições apropriadas existam antes de se executar uma etapa do processo, evitando a ocorrência de defeitos em primeiro lugar. Quando não for possível, poka yoke agem como detetive, avisando o erro e permitindo que a equipe inicie a eliminação de defeitos no processo o mais cedo possível.
Ele diferencia os erros que, na maioria dos casos, são inevitáveis e defeitos que são erros que conseguem passar pelo sistema e alcançar o cliente. Poka Yoke procura impedir que os erros se tornem defeitos.
Operações arriscadas, como trabalho em altura e utilização de extensões, são os temas preferidos para dar problema. Se deparar com um arranjo deste tipo, por favor, interfiram, pois, a falha nestes casos, pode custar uma vida.
Minhas tendências idiotas são menos importantes para colegas e clientes do que minimizar meus erros – particularmente os estúpidos. Embora o brilho e o engenho sejam maravilhosos, nada mina a credibilidade profissional mais rápido ou de maneira mais forte do que o erro evitável.
Um erro de cálculo do Excel, um erro de ortografia do PowerPoint ou um e-mail mal colocado é muitas vezes tudo o que é preciso para absorver a energia persuasiva de uma proposta provocativa. Permitir um bug particular num software de missão crítica ou esquecer uma sutura em uma cirurgia endoscópica, são muitas vezes causados por negligência não intencional. Não obstante a audiência inicial do piso da fábrica de Shingo, provavelmente há mais atitudes “idiotas” nas operações de corporativas do que no “proletariado de produção em massa”. O que realmente queremos fazer é aniquilar erros idiotas.
Certamente, a comunidade médica agora leva “sistema a prova de erros” muito mais a sério como fonte de melhoria e inovação em cuidados de saúde. Há pouco mais de uma década, o Instituto de Medicina da Harvard publicou seu marco. “Errar é Humano”, é um relatório que analisa quantas tragédias médicas são causadas por erros estúpidos e evitáveis. Além disso, explica etapas simples e econômicas que os hospitais começaram a tomar para preveni-los. Sim, isso incluiu lavar as mãos e cuidar demais para marcar o braço ou a perna corretos para a cirurgia. O best-seller do Dr. Atul Gawande, The Checklist Manifesto, capta outra abordagem bem-sucedida para implantar processos a de prova de erros conduzidos pela ignorância versus os da inépcia.
Mas as oportunidades personalizadas para “techno-poka-yokes” fascinam. Certamente, verificações ortográficas representam um sabor insidiosamente bem sucedido de poka yoke. Exceto por esses homônimos enganosamente perigosos, a verificação ortográfica pode garantir automaticamente que nenhum erro ortográfico se materialize em e-mails, apresentações ou relatórios. Eles conduziram uma revolução silenciosa na perfeição ortográfica. Os trabalhadores do conhecimento – particularmente os trabalhadores do “vale do silício” – poderiam e deveriam -desfrutar de uma riqueza exponencial de oportunidades de poka yoke para evitar erros idiotas.
Todo gerente e executivo deve realizar uma “auditoria poka yoke”: quais são os erros tímidos, persistentemente simples e simplesmente persistentes, que nós fazemos, mas que nossas tecnologias poderiam nos ajudar a capturar e destruir? (Se você tiver problemas para chegar a cinco ou seis, tenho certeza de que seu chefe, colegas, subordinados e até mesmo um cliente ou dois podem sugerir de forma construtiva alguns …)
Então, que tipo de design digital, virtual ou mesmo físico de “poka yoke” poderia ajudar a tornar essa patologia uma coisa do nosso passado? Não se trata de mudar fundamentalmente nosso comportamento ou nossas mentes. Isso é muito grande. Isto é sobre tocar nosso Shigeo Shingo interno para “confundir-provar” os processos de negócios pessoais e interpessoais que importam. Errar é humano e perdoar, divino. Mas você provavelmente quer tecno-poka-yoke para proteger sua reputação.
Shigeo Shingo viu o controle de qualidade como uma hierarquia de três níveis de eficácia;
A forma menos efetiva de controle de qualidade é o uso da inspeção e o mais efetivo é o uso de dispositivos de autonomia e Poka Yoke para prevenir ou destacar defeitos sem qualquer forma de julgamento ou confiar no operador para fazer algo.
A forma menos efetiva de controle de qualidade é a de inspeção de pessoas. Elas são falíveis e muitas vezes não conseguem observar problemas, especialmente se o trabalho é repetitivo e a mudança é longa. No entanto, isso não significa que a inspeção do operador deve ser descartada como sem valor, fazendo com que cada operador inspecione o trabalho que eles recebem antes do uso e o trabalho que eles produzem ainda é uma maneira eficaz de reduzir a possibilidade de defeitos chegarem ao cliente. Mas está longe de ser a melhor.
No entanto, como eu disse não considero a inspeção ineficaz, considere um processo no qual a inspeção é 90% efetiva para cada operador. Se 1000 defeitos forem aprovados pelo primeiro operador, ele perderá 100, mas destes 100, o próximo operador perderá apenas 10 e o terceiro apenas 1 em 90% por operador, de modo que uma série de processos vinculados com cada operador inspecionando a qualidade do trabalho. Ou seja, ainda pode ser eficaz na remoção de defeitos.
Tornar fácil fazer certo e impossível fazer errado. Para mim, este é o melhor jeito de lembrarmos o real significado do Poka Yoke. Com ele, podemos reduzir os erros reprojetando o sistema, para fazer com que os erros sejam menos prováveis. E, este tipo de projeto ou reprojeto é chamado de “à prova de erros”. Uma vez que os erros são predominantemente deslizes do subconsciente, “à prova de erros” é apropriada para a redução da probabilidade destes deslizes, ao invés de mudanças no comportamento consciente.
Não podemos eliminar defeitos, erros e falhas, apenas fazendo exortações ou colocando inúmeros cartazes pela empresa. Os cartazes não vão reduzir seus erros e suas falhas, porque duvido que haja pessoas que queiram errar. Para mim, é o processo que facilita o erro. É isto que o poka yoke ataca.
Quando o adotamos esta postura, podemos esperar alguns benefícios. São eles:
Para desenvolver Poka Yoke, deve-se observar alguns princípios importantes:
Ao observar estes princípios, você conseguirá desenvolver Poka Yoke mais robustos e com maior probabilidade de funcionarem. E de todos eles, gostaria de atentar para o ultimo. Não se deixe paralisar pela perfeição. Já falamos sobre o assunto, mas é sempre bom reforçar este ponto. Se você gastar muito tempo, os defeitos irão acumular-se no final da linha.
Seja qual for o tipo de dispositivo Poka Yoke que você use, você deve garantir que seja barato e simples. Muitas vezes são soluções simples e eficazes que podem ser projetadas sem a necessidade de gastar grandes somas. Se grandes quantidades de dinheiro estiverem sendo consideradas, então você não pensou profundamente sobre os problemas. Mas você também deve considerar o custo do próprio defeito. Quanto custa um defeito ao cliente?
Sócio-fundador da FM2S, formado em Engenharia Mecânica pela Unicamp (2006), com mestrado e doutorado na Engenharia de Processos de Fabricação na FEM/UNICAMP (2007 a 2013) e Master Black Belt pela UNICAMP (2011). Foi professor dos cursos de Black Belt, Green Belt e especialização em Gestão e Estratégia de Empresas da UNICAMP, assim como de outras universidades e cursos de pós-graduação. Atuou como gerente de processos e melhoria em empresa de bebidas e foi um dos idealizadores do Desafio Unicamp de Inovação Tecnológica.
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