O que são os 5 porquês?
5 porquês: hoje nós vamos contar uma história de aplicação dos 5 porquês relatadas no livro Toyota Way. A história é bem interessante, pois mostra que a realização dos 5 porquês em 30 minutos, como muitos consultores e auditores ISO pregam, é impossível. Se a empresa que criou a ferramenta leva meses para aplica-la, alguém que aprendeu recentemente não poderia conseguir fazê-lo em poucos minutos. Quer saber mais, faça nossa Certificação Lean ou nossa Certificação Green Belt e Black Belt. E baixe nosso E-book Gratuito.
O objetivo do 5 porquês do exemplo era a resolução de um problema que ocorria devido a aplicação de um torque menor do que o necessário nos parafusos do acelerador dos carros da montadora. Devido a este problema, havia 55 carros parado no pátio a espera de retrabalho. O problema era bastante grave, pois quando a Toyota atinge um número máximo de carros com defeitos, pouco mais que 55, para-se a planta até que o problema seja resolvido e parar a planta, é prejuízo na certa.
Quer um case de 5 porquês?
Yuri, um engenheiro da Toyota, começou a investigar o problema e descobriu que os defeitos eram resultantes de um torque inconsistente aplicado aos parafusos numa determinada linha, em particular em algumas estações de trabalho. Esta investigação inicial ajudou Yuri a focar o seu objetivo: construir um processo no qual todos os parafusos são apertados da maneira correta e no tempo correto.
Quando começou a pesquisar, Yuri percebeu que os membros da equipe estavam utilizando uma ferramenta primitiva para apertar os parafusos. A ferramenta necessitava do julgamento do operador sobre quando este deveria parar de apertar. Yuri nunca tinha visto problema semelhante, já que em seu antigo emprego, os operadores utilizavam ferramentas sofisticadas que regulavam o torque necessário de maneira automática, parando de apertar quando o torque correto era alcançado. A ideia “ver e agir” foi realizar a compra de uma sofisticada parafusadeira automática para que todos pudessem apertar os parafusos sem problemas.
Como criar o Plano de Ação do 5 Porquês?
Plano de ação embaixo do braço, Yuri foi apresenta-lo aos seus gerentes superiores. Em sua visão, todos iriam adorar e seu diretor iria ficar orgulhoso de tê-lo no time. Porém, seu diretor interrompeu sua apresentação e disse: “Tudo bem, eu vejo que você tem uma saída para o problema. Porém, você quer que eu compre novas parafusadeiras de $400 dólares para todos os funcionários da planta. Pois se você está dizendo que esta é a proposta de solução para este problema, é isto que teremos de fazer”.
Pego no contrapé, Yuri começou a gaguejar e disse: “Não estou dizendo isto”. Seu diretor disse calmamente: “Então volte e pense mais no assunto. Isto não está bom”.
Uma semana depois, Yuri voltou ao seu diretor e propôs uma nova solução. Ele havia descoberto que algumas parafusadeiras estavam muito velhas e por isto, muito fracas para alcançar o nível de torque desejado. Então, Yuri queria comprar mais parafusadeiras iguais a que a fábrica já tinha para utilizá-las como backup e para aposentar algumas das velhas. Então, ele apresentou sua solução e recebeu uma resposta abrupta de que não estava bom e que ele deveria continuar pensando no assunto.
Depois da resposta negativa, Yuri se tocou que se a solução fosse comprar novas parafusadeiras, ele deveria continuar comprando-as sempre, sem que a causa do problema fosse eliminada. Ao final, demorou mais ou menos um mês, mas ele percebeu que estava indo na direção errada para resolver o problema, e seu diretor nunca tivera de dizer isto a ele. O diretor apenas dizia que não estava bom.
Quais são os Passos do 5 porquês?
Quando o Yuri estava tentando adivinhar o quando ele seria demitido, lembrou-se que havia aprendido no treinamento do Sistema Toyota de Produção os 5 porquês. Esta ferramenta deve ser utilizada toda vez que um líder Toyota precisa chegar à causa raiz. Quando se lembrou da ferramenta, Yuri percebeu que não tinha perguntando o porquê o número de vezes necessário.
Depois desta reflexão, Yuri começou a perguntar porquê mais vezes e acabou por descobrir três importantes causas fundamentais para os problemas na linha de produção. Primeiro deles era o baixo nível de treinamento que a equipe possuía. Quando os operadores apertavam os parafusos com suas parafusadeiras primitivas, eles deveriam estar aptos a ouvir um barulho diferente e sentir quando o torque correto tivesse sido alcançado. Mas a equipe não sabia disto. Yuri fez uma enquete com os operadores e descobriu que 40% deles não sabiam desta informação.
A segunda causa estava no sistema de manutenção da parafusadeira. Os encaixes iam ficando fracos, mas ninguém os trocava antes que quebrassem de vez, mostrando que a manutenção preventiva era muito ruim. Depois de levantar esta causa, Yuri aproveitou e verificou a manutenção preventiva de outras ferramentas, descobrindo que também eram ruins.
Já a terceira causa relacionava-se a um problema de projeto do produto, que ele descobriu ser bem complexo de resolver, já que teria de alinhar o assunto com o setor de engenharia e encaixá-lo numa agenda muito disputada. Diante disto, Yuri focou nas duas outras causas, pois ele poderia controla-las. O projeto tinha como objetivo resolver o conhecimento da equipe e manutenção das ferramentas.
Como fica os 5 porquês meses depois?
Depois de dois meses de investigação e aprendizado, Yuri conseguiu entender as causas fundamentais do problema. Todos os planos de ação elaborados antes eram ataques aos efeitos e não as causas. Agora, ele poderia elaborar um plano de ação assertivo que iria resolver o problema da maneira mais efetiva e barata possível.
Para isto, Yuri começou por resolver o problema da falta de conhecimento dos operadores e treinou pessoalmente todos que utilizavam a parafusadeira. Yuri foi além do treinamento tradicional em sala de aula. Para garantir que cada membro da equipe tivesse as habilidades que precisavam, ele ensinou técnicas “on the job”, deixando os operadores praticarem e verificando se eles estavam confiantes e se tinham aprendido realmente a utilizar a ferramenta do modo correto. Yuri estava interessado em modificar os padrões de comportamento, o que era muito mais difícil do que incutir na cabeça do time o método de parafusar correto.
Para o problema da manutenção, ele desenvolveu um sistema de gestão a vista chamado de quadro Kamishibai. Kamishibai significa storyboard. No Japão, os pais costumam pegar os livros infantis e reescrevê-los na forma de cartões. Utilizando estes cartões, os pais podem ler as histórias aos filhos à noite de maneira mais organizada, pois permite aos pais não repetirem histórias e retomarem as histórias no ponto em que pararam na noite anterior.
O que é o Kamishibai?
O Kamishibai para manutenção preventiva segue o mesmo método: há um cartão para cada item que precisa ser verificado a cada hora e dia. Nem tudo precisa ser verificado todo dia, e ferramentas novas não precisam de tanta manutenção como as ferramentas mais velhas. No quadro Kamishibai, as cartas são arranjadas de hora em hora. Deste modo, o operador de manutenção puxa o primeiro cartão, que possui as instruções para uma hora de trabalho, lista no cartão o que ele fez e parte para o próximo. Esta atenção focada no que precisa ser feito a cada hora de determinado dia, fornece um feedback direto e imediato se a manutenção começou a ser deixada para trás.
Assim, depois de implantar o conceito de treinamento que utilizamos em nosso treinando treinadores e o quadro Kamishibai para a manutenção, Yuri finalmente resolveu o problema da melhor maneira possível.
