Quando um desastre acontece?
Por que os desastres acontecem? O que poderíamos ter feito para impedi-los? Em seu livro de 2008, Outliers , Malcolm Gladwell explorou as lições que podem ser tiradas do estudo de desastres na aviação, procurando esclarecer as causas de grandes acidentes. O trabalho, firmemente fundamentado no Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos (HFACS) da Administração Federal de Aviação (FAA), apontou para o colapso das comunicações dentro do cockpit em momentos-chave do voo como uma grande fonte de erro humano, levando a uma tempestade perfeita de fatores que contribuem para um acidente.
No entanto, os aviões de passageiros são construídos com especificações muito robustas e geralmente têm vários sistemas resilientes no caso de falha. Da mesma forma, os atuais sistemas de tecnologia da informação e seus respectivos controles de segurança fornecem sistemas robustos e bastante resilientes que garantem a confidencialidade, integridade e disponibilidade de dados em toda a empresa. É claro que ter sistemas de segurança e resiliência não eliminam completamente o potencial de desastres acontecerem, assim como ter freios em carros não elimina a chance de um acidente.
Depois de um incidente, é tentador culpar alguém, como muitas vezes foi feito nas investigações de acidentes da FAA: “Infelizmente, a análise da causa-raiz de um acidente geralmente para após a simples constatação de 'falha em seguir os procedimentos'. Esse fracasso vai muito além de uma 'mecânica preguiçosa' que escolhe ser não seguir os procedimentos”.
O que precisamos é de uma técnica direta, mas eficaz, para nos guiar na determinação da causa raiz - e não na busca da pessoa a quem culpar - e, assim, identificar elementos que podem ser aprimorados ou ajustados para evitar futuros incidentes.
O que são os cinco porquês?
Os cinco porquês é um método de explorar relações de causa e efeito. Essa técnica pode ser usada como parte de uma análise de causa raiz para descobrir formas de evitar incidentes futuros. Quando aplicado a quase-acidentes recentes, ele pode ajudar a impedir que eventos futuros se transformem em desastres completos.
A técnica dos cinco porquês ajuda pesquisadores e analistas a determinar a causa raiz de um problema perguntando repetidamente: “Por quê?” Os pesquisadores são alertados a usar a dedução para se concentrar nos processos e não no comportamento, para evitar conclusões precipitadas e para se concentrar nas causas, não sintomas.
Quer um exemplo de 5 porquês?
Um exemplo da técnica dos 5 porquês em ação:
- Por que a máquina parou? (Houve uma sobrecarga e o fusível explodiu.)
- Por que houve uma sobrecarga? (O rolamento não foi suficientemente lubrificado.)
- Por que não foi lubrificado o suficiente? (A bomba de lubrificação não estava bombeando o suficiente.)
- Por que não bombeou o suficiente? (O eixo da bomba estava gasto e chocalhando).
- Por que o cano estava desgastado? (Não havia nenhum filtro ligado e sucata de metal entrou.)
Segredo dos 5 porquês: faça as perguntas certas
Não deixe que uma quase falha não seja investigada. Afinal, um probleminha pode se tornar um incidente sério se não for por um controle de segurança, uma ligação de um funcionário atencioso que lembrou de seu treinamento de conscientização de segurança ou uma decisão inteligente da liderança de segurança de aprender o máximo possível de incidentes anteriores (ou quase incidentes) e aplicar essas lições a todo o aparato de segurança.
Embora não sem falhas, a técnica 5 porquês pode ajudar a promover uma abordagem sólida e sistemática para investigar incidentes e quase acidentes. Ele coloca a organização em um caminho para o autodesenvolvimento contínuo e fornece maior clareza sobre quão eficientes são seus controles de segurança.
5 porquês na prática
A equipe de produção de uma empresa estava tentando entender um problema de qualidade recorrente e, finalmente, percebeu que dois elementos principais do produto não estavam interagindo como esperado. Um membro do departamento de engenharia fazia parte do grupo de solução de problemas, e ele aceitou retomar a questão para seus colegas, onde finalmente revelou que uma opinião comumente realizada por todos os engenheiros era falsa: eles tinham o modelo mental errado sobre como seu produto funcionava.
Consequentemente, eles testarem por várias vezes até que corrigiram o problema sobre este produto específico e começaram o processo de verificar todos os outros. Como você pode imaginar, vários planetas precisam se alinhar para que esse tipo de problema seja resolvido. Em primeiro lugar, a produção continuou obstinadamente a perseguir um problema de qualidade que anteriormente havia abandonado; segundo, envolveu engenharia (tal trabalho em equipe nunca acontece, nesta empresa ou em qualquer outra que eu conheça); terceiro, eles testaram rigorosamente os fatores até reduzi-los ao que eles pensavam que não poderia ter impacto; finalmente, eles continuaram perguntando “por quê?” até que concluíram que seu pensamento sobre a interação física dos componentes estava errado.
Foi um momento verdadeiramente mágico, mas, por outro lado, isso não acontece com frequência. Muitos exercícios “5 porquês” que testemunhei, permanecem superficiais, giram em círculos, ou acabam mudando o processo sem ter entendido o primeiro problema (e, portanto, investindo em uma solução para, posteriormente descobrir que o problema persiste).
Vamos aplicar o pensamento enxuto no “5 porquês”: qual é o método de teste para uma análise adequada “5 por quê?”
Lacunas no desempenho do processo são uma indicação de que você está controlando o conjunto errado de parâmetros - se você sabe quais parâmetros afetam o desempenho do processo, você corrige o problema rapidamente, é uma questão de voltar o processo ao seu valor padrão. Em muitos casos, no entanto, a má capacidade do processo decorre do fato de que simplesmente não sabemos quais são os parâmetros que precisamos verificar. Uma análise bem-sucedida de “5 porquês?” É aquela que leva você a descobrir o parâmetro de controle adequado. No exemplo clássico de Ohno (De seu livro sobre o Sistema Toyota de Produção):
- Por que a máquina parou? Houve uma sobrecarga e o fusível explodiu.
- Por que houve uma sobrecarga? O rolamento não foi suficientemente lubrificado.
- Por que não foi lubrificado o suficiente? A bomba de lubrificação não estava bombeando suficientemente.
- Por que não bombeou o suficiente? O eixo da bomba estava gasto e chacoalhando.
- Por que o eixo estava desgastado? Não havia nenhum filtro e sucata de metal entrou.
Podemos vê-lo mudando da demanda na máquina para a lubrificação do rolamento, para o funcionamento da bomba, para o uso do eixo, para a proteção do eixo. Para resolver o problema, não mais controlamos o sobrecarga da máquina, mas o influxo de sucata de metal na bomba. Este exemplo clássico também demonstra porque “5 porquês?” é tão complicado. Na mesma situação, qualquer pessoa com um conhecimento menos íntimo do funcionamento da máquina poderia ter respondido de forma diferente e levado o “5 porquês?” A uma outra conclusão. A medida de teste de uma análise “5 porquês?” bem-sucedida é quando ela levou você a mudar de ideia sobre o parâmetro de controle a ser verificado para fornecer a capacidade do processo.
Isso, por sua vez, reflete exatamente o tipo de pensamento profundo que o "Sistema de Produção de Pensamentos" deve desenvolver. A maioria dos problemas técnicos é multi-causa, multi-impacto (qualquer coisa mais simples pode ser resolvida simplesmente olhando para ela). Solução de problemas no estilo Toyota trata-se de aprender a transformar um problema de múltiplos impactos e de múltiplas causas em um problema de causa-efeito, identificando qual causa (de todos os fatores potenciais) é responsável pelo maior impacto (de todos os possíveis impactos).
Desenvolver o conhecimento para substituir corretamente o modelo certo de causa e efeito a uma situação de várias causas/impactos múltiplos é, com efeito, sabedoria - e requer horas de prática em problemas técnicos restritos. Esse tipo de sabedoria permite que você inicie a análise “5 porquês?” no lugar certo. Se não, quem sabe onde você vai acabar. A chave para um sucesso "5 porquês?" é um entendimento correto sobre o estado atual. Sem uma descrição específica e estreita do estado atual, pedir uma série de "por quês" provavelmente levará você para lugar nenhum.
Muito trabalho árduo precisa ser feito antes de embarcar no primeiro “por quê?”. Os fatores potenciais que causam o problema devem ser identificados e testados um a um:
| Fator | Impacto | Método de Confirmação | Confirmado? (S/N) |
Como a planilha 5 porquês funcionou?
Como disse um amigo, em sua primeira solução de problemas na fábrica de motores de Ohno ele teve que testar mais de dez fatores antes de perceber que a máquina estava produzindo defeitos porque o líquido lubrificante estava contaminado por bactérias. Quando ele orgulhosamente anunciou suas descobertas ao supervisor (depois de um trabalho árduo para descobrir isso), o supervisor simplesmente perguntou: “por que o líquido estava contaminado?” Ele tinha o fator correto para entender o estado atual. Agora ele tinha que descobrir a causa raiz.
Na minha experiência, é preciso uma maturidade definitiva para que os grupos de solução de problemas permaneçam no curso e façam a busca da causa corretamente. Na maioria das empresas, o grupo quer apenas "consertar" o problema e encontrar a primeira maneira de resolvê-lo. “5 porquês?” tem um objetivo completamente diferente: desenvolver o conhecimento técnico das pessoas que conduzem a análise, encontrando a causa raiz correta. As empresas que conheço e que estão chegando tendem a falar menos em termos de processos gerais e mais de especialização técnica específica e restrita. Eles vêm para ver:
- O quão Lean são seus processos é um reflexo da habilidade técnica das pessoas no processo: pessoas mais qualificadas podem administrar um navio mais apertado e, por outro lado, apoiar um processo sem a habilidade necessária apenas leva a um processo de desempenho mal projetado;
- “Lean” não é uma coisa em si, mas um método para desenvolver expertise e trabalho em equipe (para usar os termos de Jeff Likker no The Toyota Way to Lean Leadership), que, por sua vez, leva a um melhor julgamento, processos mais enxutos e resultados sustentáveis.
Muitos gerentes que conheço ficam desconfortáveis com isso. Eles gostam da linha reta de consertar um processo: eles podem perguntar (mudar isso) e ver um resultado direto (ou não, mais provável). A mão invisível de treinar pessoas e depois ver os resultados melhorarem, embora a experiência mostre que é mais eficaz, é mais difícil para muitos gerentes: eles dão um salto de fé na autonomia e na atitude das pessoas que parecem pouco dispostas a aceitar. No entanto, todos nós sabemos o valor econômico da confiança.
Para responder se o 5 porquês funciona, é difícil ter conselhos específicos sobre como você conduz o seu “porquê?” Para praticar corretamente “5 porquê?” você deve primeiro dominar:
- Ter uma imagem mental clara de como o processo técnico deve funcionar
- Ser capaz de identificar corretamente o ponto de causa em que o processo técnico está se comportando mal
- Listando os possíveis fatores dessa variação e testando-os um por um até que você possa confirmar a principal relação de causa-efeito
- E então perguntando por quê?
“5 porquês” não pode ser praticado em um nível genérico - é uma prática para desenvolver um conhecimento profundo específico e estreito e faz pouco sentido se for divorciado do processo técnico real ao qual está sendo aplicado. Quanto maior a especialização, mais relevantes são os cinco porquês; quanto menor a perícia, mais duvidosos são os cinco porquês. Eu não estou dizendo que você não deveria praticar “5 porquês?”
Em todas as oportunidades, é uma ótima maneira de levar as pessoas a pensarem mais do que o trabalho imediato, mas você deve aceitar que o resultado do exercício está muito ligado à profundidade da compreensão técnica das pessoas que o executam. Com efeito, o primeiro passo para conduzir uma análise “5 porquês?” É estimar o nível de especialização das pessoas no grupo e, se necessário, convidar pessoas mais informadas para orientar a discussão.
Como qualquer ferramenta enxuta, “5 porquês?” É uma prática e não pode ser ensinada a não ser repetidamente passando por ela. Leva cerca de 10.000 horas para dominar qualquer habilidade, por isso não se deixe desencorajar e continuar praticando em qualquer oportunidade, mas tente manter o ideal em mente - compreendendo melhor as relações de causa e efeito nos processos técnicos - para obter valor total de cada "porquês", você pergunta.
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